상상곳 열린 피아노 신청서

성명
성별
생년월일
연락처
연주 경력
희망 일정	□12월 12일
	□12월 26일
참여 불가 시간대	□모두 참여 가능 □15:00~15:30 □15:30~16:00 □16:00~16:30 □16:30~17:00
참여 구분	□ 공연형 무대 (20분 내외)
	□ 체험형 무대 (5분 내외)
곡 정보 (곡명, 작곡가, 예상 시간)
개인정보 수집 및 이용 동의서
본 동의서는 강동중앙도서관에서 운영하는 「상상곳 열린 피아노」 참가 신청과 관련하여 개인정보 수집 및 이용에 대한 사항을 안내드립니다. [수집항목] 성명, 생년월일, 연락처, 거주지 구분 연주 관련 정보 [수집 이용 목적] 참가자 확인 및 일정 관리 무대 운영 및 연주자 관리, 선정 관련 연락 [보유 및 이용 기간] 수집일로부터 3년 [동의 거부 권리 및 불이익 안내] -개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 참가 신청이 제한 될 수 있음 □ 동의함 □ 동의하지 않음

성함:                   (서명)

날짜: